CBCT Klinika Križaj

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

1. Imate vi ali ožji družinski člani parodontalno bolezen? *

2. Kako bi opisali trenutno stanje vaših zob? *

Imam vse svoje zobe - trenutno imam vse svoje naravne zobe.
Manjka mi en zob - izgubil/a sem samo en zob.
Manjka mi nekaj zob - izgubil/a sem več kot en zob, vendar ne vseh.
Manjkajo mi vsi zobje - izgubil/a sem vse svoje zobe.
Pričakujem izgubo zob - trenutno imam vse zobe, a pričakujem njihovo izgubo v bližnji prihodnosti.

3. Kako zadovoljni ste s svojim trenutnim protetičnim stanjem, če že imate protezo ali mostiček? *

Zelo zadovoljen/zadovoljna - proteza ali mostiček popolnoma ustreza mojim potrebam in ne povzroča težav.
Dokaj zadovoljen/zadovoljna - proteza ali mostiček je funkcionalen, vendar obstajajo manjše težave ali nelagodja.
Nezadovoljen/nezadovoljna - proteza ali mostiček povzroča več težav in ne ustreza mojim potrebam.
Zelo nezadovoljen/nezadovoljna - proteza ali mostiček je neuporaben in povzroča velike težave.
Nimam proteze ali mostička.

4. Kakšne so vaše prioritete pri izboljšanju vašega nasmeha in ugriza? *

5. Kako resno se zanimate za pregled pri nas? *

Zelo resno - moja prijava izkazuje motivacijo in pripravljenost za pregled in nadaljnje storitve.
Srednje resno - odločitev bo temeljila na ponudbi in drugih razpoložljivih možnostih.
Raziskujem možnosti - trenutno brez konkretne namere za odločitev.

6. Kdaj vam najbolj odgovarja, da vas kontaktiramo? *

7. Kako vam je ime? (Ne pozabite pripisati svojega priimka.) *

8. Kako se glasi vaš e-poštni naslov? *

9. Prosimo navedite še svojo telefonsko številko, da lahko karseda hitro stopimo v stik z vami. *

Za boljše delovanje in boljšo uporabniško izkušnjo, naša stran uporablja piškotke.